1.	PROPONENTE (pessoa que indica o suprido)	
1.1.	nome completo	
	
1.2.	CARGO/FUNÇÃO	

2.	dados da zona eleitoral (preenchimento obrigatório da zona eleitoral)	
2.1.	ZONA ELEITORAL	2.2.	LOCALIDADE-UF	2.3.	FONE da ZONA	
		(084)		
2.4.	eNDEREÇO da z.e. (rua, AV., LOGRADOURO)	2.5.	NÚMERO	
		
2.6.	bAIRRO	2.7.	CEP	2.8.	FONE p/contato	
		(084)		

3.	SUPRIDO (pessoa indicada)	
3.1.	nome completo (SUPRIDO)	
	
3.2.	cpf/MF 	3.3.	IDENTIDADE – ÓRGÃO EMISSOR/UF	3.4.	MATRÍCULA (CONTRaCHEQUE)	
			
3.5.	ENDEREÇO ELETRÔNICO	
@tre-rn.jus.br	
3.6.	cargo	3.7.	função	
		
3.8.	lotação	3.9.	FONE	
	(084)		

4.	MEIO DE CONCESSÃO	
			
4.1.				cpgf
(CARTÃO DE PAGAMENTO DO GOVERNO FEDERAL)	SAQUE	R$		
									
						FATURA	R$		

4.2.				DEPÓSITO EM CONTA-CORRENTE TIPO “B”	CONTA CORRENTE	

4.3.	JUSTIFICATIVA	

4.4.	BANCO	4.5.	AGÊNCIA (mais PRÓXIMA)	
cÓDIGO	nOME	CÓDIGO	NOME	
001	BCO DO BRASIL S.A.			

5.	SUPRIMENTO
(INDICAR A NATUREZA DA DESPESA E especificar o valor numericamente e por extenso)	
5.1.	NATUREZA DA DESPESA	
			
		3.3.3.90.30.96
(Material de Consumo – PAGTO ANTECIPADO) 	R$		
5.1.1.	JUSTIFICATIVA	

5.2.	NATUREZA DA DESPESA 	
			
		3.3.3.90.36.96
(Outros Serviços de Terceiros – Pessoa Física – PAGTO ANTECIPADO)	R$		
		.....................
Observação: o valor solicitado	
			
		3.3.3.91.47.18
(obrigação patronal – obrigações tributárias e contributivas)	R$		
		.....................
Observação: aplicar 20% sobre o valor solicitado no elemento da despesa 33390.36.96	
5.2.1.	JUSTIFICATIVA	

5.3.	NATUREZA DA DESPESA	
			
		3.3.3.90.39.96
(Outros Serviços de Terceiros – Pessoa Jurídica – PAGTO ANTECIPADO)	R$		
5.3.1.	JUSTIFICATIVA	

5.4.	NATUREZA DA DESPESA	
			
		3.3.3.90.48.96
(OUTROS AUXÍLIOS FINANCEIROS A PESSOA FISICA - PAGTO ANTECIPADO)	R$		
5.4.1.	JUSTIFICATIVA	

TOTAL:	R$		
		.....................
Observação: o valor TOTAL não poderá ultrapassar os limites estabelecidos
no Capítulo III, Dos Limites, da Portaria nº 145/2019-GP	

	(PROPONENTE)	

Eu, como Suprido, DECLARO ESTAR CIENTE de que não me enquadro em nenhuma das hipóteses do artigo 7º da Portaria nº 145/2019-GP, bem como da legislação aplicável à concessão de suprimento de fundos.

		Ciente.